Ως ακτινοχειρουργική ορίζεται η χρήση ιονισμένης ακτινοβολίας (ακτίνες γάμμα) για την καταστροφή χωροκατακτητικών εξεργασιών του εγκεφάλου με μεγάλη ακρίβεια (στερεοτακτικά) και χωρίς να απαιτείται διάνοιξη του κρανίου. Η επέμβαση πραγματοποιείται με το πλήρως αυτοματοποιημένο σύστημα γ-knife, στο οποίο περίπου 200 πηγές ακτινοβολίας συγκλίνουν τη δράση τους σε ένα ή περισσότερους προκαθορισμένους στόχους στον εγκέφαλο προκαλώντας τους συγκεντρωμένη ακτινική βλάβη, χωρίς να τραυματίζουν τον υγιή ιστό κατά την πορεία τους. Η μέθοδος είναι κατάλληλη για μικρές έως μεσαίες σε μέγεθος χωροκατακτητικές εξεργασίες του εγκεφάλου και της βάσης του κρανίου, όπως οι μεταστατικοί όγκοι, τα μηνιγγιώματα, τα ακουστικά νευρινώματα, οι αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες, κ.α. Η θεραπεία γ-knife είναι επίσης κατάλληλη για ορισμένες περιπτώσεις λειτουργικής νευροχειρουργικής όπως η νευραλγία του τριδύμου. Η επέμβαση γίνεται σε μία συνεδρία κατά κανόνα και ο χρόνος νοσηλείας είναι μερικές ώρες έως 1 ημέρα.

Ενδείξεις

Η θεραπεία με γ-knife ενδείκνυται στους περισσότερους ασθενείς με μικρές ή μεσαίες σε μέγεθος, καλοήθεις ή κακοήθεις, χωροκατακτητικές εξεργασίες του εγκεφάλου, όταν αυτές δεν μπορούν να χειρουργηθούν λόγω θέσεως, πολλαπλότητας, γενικής κατάστασης του ασθενούς η μεγάλης πιθανότητας επιπλοκών από μια χειρουργική επέμβαση. Τυπικά παραδείγματα είναι οι πολλαπλές εγκεφαλικές μεταστάσεις, τα μηνιγγιώματα (κυρίως της βάσης του κρανίου), τα ακουστικά νευρινώματα, ορισμένοι υποτροπιάζοντες όγκοι της υποφύσεως και οι αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες. Λιγότερο συνηθισμένες ενδείξεις είναι τα γλοιώματα, τα σφαγιτιδικά παραγαγγλιώματα και τα σηραγγώδη αιμαγγειώματα. Το όριο μεγέθους των χωροκατακτητικών εξεργασιών που μπορούν να ακτινοβοληθούν με αυτή τη μέθοδο σπάνια ξεπερνά τα 3,5 cm, μεγαλύτερες εξεργασίες μπορεί να ακτινοβοληθούν σε πολύ επιλεγμένες περιπτώσεις και συνήθως με περισσότερες συνεδρίες. Η στερεοτακτική ακτινοχειρουργική με γ-knife μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία πρώτης επιλογής ή συμπληρωματικά μετά από χειρουργική επέμβαση όταν για παράδειγμα έχει απομείνει υπόλειμμα όγκου το οποίο δεν έχει αφαιρεθεί. Η μέθοδος είναι επίσης κατάλληλη και για την νευραλγία του τριδύμου, εάν έχει αποτύχει η φαρμακευτική αγωγή ή έχει προκαλέσει σοβαρές παρενέργειες.
Σε όλους τους περιπτώσεις ανεξαιρέτως επιβάλλεται προσεκτική επιλογή των κατάλληλων ασθενών για την θεραπεία με γ-knife με, μεταξύ άλλων, εκτίμηση της νευρολογικής και γενικής κατάστασης του ασθενούς, το είδος, μέγεθος και θέση των νεοπλασιών, την ακτινοευαισθησία τους, το πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της μεθόδου σε σχέση με μια χειρουργική επέμβαση ή την κλασσική ακτινοθεραπεία, προηγηθείσες ή παρούσες θεραπείες κ.α.

Περιγραφή της θεραπείας Η θεραπεία με γ-knife πραγματοποιείται κατά κανόνα σε μία συνεδρία. Το πρωί της θεραπείας στερεώνεται στο κεφάλι του ασθενούς ένα τετράγωνο μεταλλικό πλαίσιο από τιτάνιο. Η στερέωση γίνεται με τέσσερεις καρφίδες οι οποίες τοποθετούνται υπό τοπική αναισθησία. Ο ασθενής υποβάλλεται σε μαγνητική ή/και αξονική τομογραφία εγκεφάλου (και ψηφιακή αγγειογραφία στις αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες) με το μεταλλικό πλαίσιο. Ακολουθεί ο σχεδιασμός της θεραπείας σε εξειδικευμένο σύστημα υπολογιστών με την συμμετοχή και έγκριση ακτινοθεραπευτή και ακτινοφυσικού. Το πλάνο θεραπείας εξάγεται ηλεκτρονικά στο ρομποτικό σύστημα γ-knife και ο ασθενής τοποθετείται στο μηχάνημα. Η κεφαλή του ασθενούς παραμένει ακινητοποιημένη κατά την διάρκεια της θεραπείας (το μεταλλικό πλαίσιο εφαρμόζει σε ειδική υποδοχή). Η θεραπεία είναι αθόρυβη, ο ασθενής δεν αντιλαμβάνεται τίποτα από αυτήν και διαρκεί από 30 λεπτά έως μερικές ώρες. Μετά το πέρας της θεραπείας αφαιρείται το μεταλλικό πλαίσιο από το κεφάλι του ασθενούς, ο οποίος παραμένει στο νοσοκομείο μερικές ώρες έως και 1 ημέρα.

Αντενδείξεις και επιπλοκές

Η στερεοτακτική ακτινοχειρουργική δρα προκαλώντας ακτινική βλάβη στους όγκους και θρόμβωση σε παθολογικά αγγεία στις αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες. Για να επιτευχθεί αυτό το αποτέλεσμα απαιτείται χρονικό διάστημα μερικών μηνών (στους κακοήθεις όγκους) έως λίγων ετών (στους καλοήθεις όγκους). Αυτό με την σειρά του σημαίνει ότι η θεραπεία με γ-knife δεν είναι συνήθως κατάλληλη σε ασθενείς στους οποίους χρειάζεται άμεση αποσυμπίεση των παρακείμενων νευρικών ή αγγειακών δομών. Επίσης σπάνια ενδείκνυται σε εξεργασίες με μέγεθος άνω των 4 εκατοστών ή άσχημα περιγεγραμμένες στην μαγνητική τομογραφία. Τροποποίηση της διαδικασίας της θεραπείας απαιτείται τέλος σε ασθενείς με βηματοδότες.
Οι επιπλοκές της μεθόδου είναι σπάνιες λόγω της φύσης και της ακρίβειας της (0,15mm). Στα ακουστικά νευρινώματα είναι η περαιτέρω διαταραχή της ακοής ή πολύ σπανιότερα βλάβη του προσωπικού ή τριδύμου νεύρου (σε ποσοστά πολύ μικρότερα σε σχέση με την χειρουργική επέμβαση). Στις μεταστάσεις του εγκεφάλου παρατηρείται περιστασιακά εγκεφαλικό οίδημα, συνήθως παροδικό, ή επιληπτική κρίση (σπανιότατα χωρίς προηγηθείσες κρίσεις). Βλάβες της οπτικής οδού έχουν παρατηρηθεί επίσης περιστασιακά κυρίως σε όγκους κοντά στο οπτικό χίασμα.

Έκβαση

Όλοι οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία παρακολουθούνται με μαγνητικές τομογραφίες (ή αγγειογραφία στις αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες) κάθε 3 (κακοήθεις όγκοι) - 6 μήνες τα πρώτα 2 έτη και κατόπιν ανά 1-2 έτη. Ως επιτυχία της ακτινοχειρουργικής με γ-knife, όπως και στην κλασσική ακτινοθεραπεία, ορίζεται η μείωση ή σταθερότητα του μεγέθους μίας χωροκατακτητικής εξεργασίας ή η εξαφάνισή της. Στα μηνιγγιώματα τα ποσοστά επιτυχίας της θεραπείας υπερβαίνουν το 90% στα 2 έτη και παρόμοια είναι και τα ποσοστά στα ακουστικά νευρινώματα. Στις πολλαπλές μεταστάσεις το 73-98% των μεταστάσεων (ανάλογα με το είδος της πρωτοπαθούς εστίας) τίθενται υπό τοπικό έλεγχο εντός μερικών μηνών. Οι κατάλληλες για γ-knife αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες αντιδρούν επίσης θεαματικά με ποσοστά μείωσης ή εξάλειψης άνω του 85% σε χρονικό όμως ορίζοντα περίπου 2 ετών. Στη νευραλγία του τριδύμου ως επιτυχία της στερεοτακτικής ακτινοχειρουργικής με γ-knife ορίζεται η μείωση ή διακοπή των αναλγητικών φαρμάκων και αυτό επιτυγχάνεται σε ποσοστό άνω του 80% στα 1-2 έτη.